Telementoría 2018 (Resultados)
TELEMENTORÍA PARA MÉDICOS EN ZONAS RURALES 2018
1. ANTECEDENTES
- La Facultad de Medicina de la UNMSM viene desarrollando el proyecto de Seguimiento de Egresados que tiene como propósito conocer las necesidades de información, educación y comunicación de sus profesionales de salud con el fin proveerles de herramientas que ayuden a asegurar su inserción laboral además de rediseñar el contenido académico que se imparte a nivel de pregrado para conseguir un óptimo nivel de competencia de sus egresados.
- La Unidad de Telesalud, entidad especializada en el ámbito de intervenciones en salud basadas en un componente tecnológico, ha venido desarrollando en lineamiento con la iniciativa de la Facultad de Medicina, un proyecto relacionado a la implementación un sistema de Telementoría para médicos recién egresados de nuestra universidad que laboran en áreas rurales del SERUMS. De este modo se busca diseñar una herramienta que no solo permita evaluar si no además cubrir las necesidades de conocimiento de nuestros médicos serumistas.
- La realización del proyecto incluyó la aplicación de cuestionarios a los médicos serumistas participantes con el objetivo de obtener datos sobre su ubicación y las características de sus establecimientos de salud en áreas rurales. Además, se realizó una evaluación cualitativa a través de entrevistas a profundidad para conocer la experiencia de éstos médicos respecto al uso del sistema de telementoría.
- Finalmente, se consultó acerca de las necesidades y dificultades que tuvieron éstos médicos durante su labor en áreas rurales con el objetivo de afinar y mejorar la estructura y dinámica de este sistema para futuras intervenciones.
2. ANÁLISIS
Características de los médicos serumistas y sus establecimientos de salud
La información de las características de los médicos serumistas y de sus establecimientos de salud fue obtenida a partir de los 74 médicos participantes en el estudio que constituyen aproximadamente el 70% de los médicos recién egresados anualmente en nuestra universidad. Entre estos médicos se encontró una proporción similar entre varones y mujeres y la mayoría manifestó no haber hecho uso de aplicaciones médicas previamente. Además, se encontró que la mayoría de estos médicos trabajaba en centros de salud ubicados en áreas de pobreza y pobreza extrema, de bajo nivel de complejidad y que estaban bajo la dependencia del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Además, la mayoría de estos establecimientos de salud estaban ubicados en departamentos del centro del Perú debido a su disponibilidad prioritaria como sede de SERUMS para los médicos provenientes de universidades de Lima (Tabla 1).
Características de uso del Sistema de Telementoría
Respecto al uso del sistema telementoría al finalizar el estudio se llegaron a registrar 27 consultas y/o casos por parte de 12 (16.2%) de los 74 médicos recién egresados participantes en el estudio. La mayoría de estas consultas y/o casos presentados (88.9%) recibieron una respuesta por parte de los médicos mentores y tuvieron un tiempo de respuesta aproximado de 5 horas y media. Entre las principales especialidades médicas relacionadas con las consultas y/o casos clínicos presentados se encontraron el área de dermatología (40.7%), medicina legal (14.8%) y cardiología (11.1%) (Tabla 2).
Experiencias con el uso del Sistema de Telementoría Médica
Respecto a las entrevistas realizadas los médicos que hicieron uso del sistema de telementoría refirieron que la aplicación resultó una herramienta sencilla y útil que permitía obtener orientación respecto a dudas médicas o manejo de determinados casos clínicos relacionados con especialidades médicas. Sin embargo, algunos de ellos reportaron que les hubiera gustado obtener una respuesta más rápida por parte de médico mentor respecto a algunas consultas realizadas.
Por otro lado, aquellos médicos que no hicieron uso del sistema de telementoría refirieron que según lo visto en las experiencias con otros médicos recién egresados consideraban muy largo el tiempo de respuesta que se brindaba por parte del mentor. Además, algunos referían que no se sentían en plena confianza de hacer consultas o comentar acerca de casos clínicos a médicos que no conocían. Por estos motivos preferían solicitar orientación a otros médicos recién egresados, docentes, médicos residentes o médicos especialistas conocidos por ellos a través de aplicaciones de comunicación cotidiana como Whatssapp.
Finalmente, algunos refirieron que a pesar de estar interesados en el uso de la aplicación su centro de salud presentaba una muy limitada conexión a internet o bien la calidad de conexión les dificultó realizar consultas en determinado momento. Adicionalmente consideramos que otro factor que explicaría la falta uso de esta aplicación sería la poca experiencia respecto al uso de aplicaciones médicas por parte de nuestros médicos egresados lo cual les dificulta adaptarse a nuevas estrategias educativas basadas en componentes tecnológicos.
Necesidades de los médicos recién egresados
Finalmente, con el fin de afinar y rediseñar el sistema de telementoría para que tenga más allegada a los médicos recién egresados en futuras intervenciones se realizaron entrevistas a profundad a algunos de ellos luego de culminar el SERUMS en donde se les consultó acerca de sus necesidades respecto a capacidades y conocimientos que les faltó o hubieran deseado tener antes de iniciar su labor en áreas rurales en el SERUMS. En este sentido lo recopilado a través de las entrevistas permitieron distinguir 5 áreas clave que los médicos recién egresados consideran como esenciales para ejercer adecuadamente su labor en áreas rurales.
Manejo clínico en áreas rurales:
Este aspecto está orientado al manejo de pacientes en el primer nivel de atención en el ámbito rural. A diferencia del manejo de pacientes en el ámbito hospitalario los centros de salud del primer nivel de atención están orientados a la realización de actividades preventivo/promocionales y a la resolución de casos de baja complejidad los cuales deben ser oportunamente referidos a centros de mayor nivel de atención en caso no se cuente con la indumentaria necesaria para su manejo o requiera la una opinión de un médico más especializado.
Por otro lado, estos centros de atención primaria en varias comunidades rurales de nuestro país constituyen los únicos establecimientos de salud disponibles de la zona. Además, las referencias a centros de mayor complejidad pueden demorar varias horas dependiendo de la ubicación y recursos del establecimiento. En consecuencia, es importante que los médicos tengan los conocimientos y competencias necesarias para reconocer y distinguir aquellos casos clínicos que no necesariamente deban ser referidos además de saber brindar un manejo previo o de soporte para casos de emergencia. Por este motivo apoyar a nuestros médicos egresados en este aspecto fue uno de los principales puntos a cubrir con el Sistema de Telementoría médica implementado.
- Percepción del médico serumista:
A pesar las limitaciones mencionadas respecto al manejo de pacientes en áreas rurales los médicos serumistas de nuestra universidad manifestaron no percibir un gran déficit respecto a conocimientos o capacidades sobre este aspecto. Entre los motivos algunos médicos refirieron que la gran mayoría de casos que se les presentaban eran de baja complejidad y no requerían de indumentaria o participación de profesionales más especializados:
“Casi todo lo que he visto son resfríos, diarreas, lumbalgias, cefaleas… casi no he tenido algún caso que no haya podido manejar”
Además, refirieron que para el manejo de casos complejos o cuando tenían dudas clínicas contaban con un soporte o red de médicos disponibles a los cuales poder consultar independientemente del uso del Sistema de Telementoría implementado:
“Tenemos un WhatsApp de todos los médicos serumistas de Huancavelica, y ahí siempre hay gente que pide información de algún número, algún caso, o algo que pase buscando orientación”, “Si la Telementoría al inicio me pareció interesante pero luego me compré otro celular y ya no instale la aplicación JOIN… Entre los médicos de Huánuco teníamos un WhatsApp donde colocábamos todas nuestras consultas o dudas ese si lo usaba bastante”
Finalmente, que ante cualquier duda respecto al manejo de un caso clínico que no pueda ser solucionado o haya recibido orientación decidían referir al paciente independientemente de su situación o la lejanía de centro de salud de referencia considerando su limitada responsabilidad como médicos de primer nivel de atención:
“La mayoría son casos comunes es muy raro que te toque algún caso complejo e incluso en ese caso no lo vas a manejar debes referir a ese paciente”
Otro aspecto que resaltaron fue el desconocimiento de las guías nacionales para el tratamiento de ciertas enfermedades que, si bien en la mayoría de casos sabían cómo manejar, referían que su conocimiento les hubiera facilitado bastante su labor”.
“Si en el MINSA no haces lo que dice su guía por más que uses información actualizada, te la pueden observar, hasta te pueden sancionar…”, “Independiente si está actualizada o no conocer la normativa es importante porque lo que se basa en los recursos con los que se dispone” “En mi zona por ejemplo el dengue es endémico, entonces saber cuál es la norma técnica de Perú para su manejo y tratamiento te facilita bastante las cosas”
Aspectos médicos legales:
Este aspecto hace referencia a toda situación o actividad de la labor médica que guarde relación con algún proceso legal o judicial. Estos aspectos incluyen la realización de certificados de defunciones, registro de defunciones, manejos de casos de agresión o violencia, levantamientos de cadáver y realización de necropsias. Estos dos últimos aspectos no constituyen una labor obligatoria de los médicos recién egresados sino más bien de los fiscales y los médicos especializados en aspectos legales. Sin embargo, se han reportado previamente casos de levantamiento de cadáver y necropsias por parte de algunos médicos recién egresados en situaciones donde no había médicos legistas disponibles.
- Percepción del médico serumista:
De acuerdo a las entrevistas realizadas los médicos recién egresados de nuestra universidad reportaron no haber tenido dificultades mayores respecto al llenado de certificados de defunción debido a que este fue un tema adecuadamente aprendido durante la universidad. Sin embargo, si refirieron que es necesario repasar este tema durante en el SERUMS considerando que en algunas zonas es una labor que puede ser requerida con frecuencia:
“Si nos han enseñado bien, pero pienso que sería bueno un repaso, nunca está de más… yo pensaba que nunca me iba a tocar, pero me tocó un levantamiento de cadáver, afortunadamente todo salió bien” “Mi posta es tranquila con pocos pacientes, pero si me ha tocado hacer bastantes levantamientos de cadáver” “Yo creo que casi siempre vas a ver en un certificado de defunción, levantamiento de cadáver o una necropsia… por lo menos 7 de cada 10 serumistas van a ver una”
Respecto al manejo de casos de violencia manifestaron que no es un aspecto muy común de ver durante la labor como médico en el SERUMS. Sin embargo, los casos presentados si requieren un manejo oportuno y la necesidad de saber cómo y a qué autoridades se debe reportar este tipo de situaciones:
“Los levantamientos de cadáver o necropsias en caso de muerte violenta deben ser ordenados por un fiscal y hecha por un médico legista… no deberías hacerlo, pero si te toca por algún motivo según recuerdo hacer un levantamiento de cadáver o una necropsia no es tan difícil si se sabe bien que hacer” “Debes saber reconocer una muerte violenta para avisar a la fiscalía con justificación… a veces dudas si es o no y estas llamando a la fiscalía por las puras”
Finalmente, la realización de levantamiento de cadáver y necropsia en caso de muertes por causa violenta es una labor que compete a los médicos legistas. Sin embargo, en casos donde no se cuenta con este especialista algunos médicos recién egresados se han ofrecido a hacer esta labor:
“Un fin de semana hubo un caso de una señora que se accidento en una zanja… Fui con la fiscal para hace levantamiento de cadáver porque el médico legista no estaba de turno”
Aspectos administrativos y de gerencia:
Este aspecto hace referencia a la labor gerencial que realizan los médicos en sus centros de salud. En muchos casos los médicos recién egresados representan los únicos médicos que laboran en los centros de salud rurales del SERUMS. Por este motivo la mayoría asume la función de jefatura de su establecimiento con todos los deberes que esto implica. Además, aquellos médicos que laboran en establecimientos pertenecientes al MINSA deben hacer reportes de las atenciones que realizan llenando diversos formatos los cuales incluyen el Formato Único de Atención (FUA), Registro Diario de Atenciones (HIS) y los formatos de referencia para derivar la atención de un paciente a centros de salud de mayor nivel de atención.
- Percepción del médico serumista:
Según refieren los médicos recién egresados entrevistados este aspecto constituye el que más dificultades les ha presentado durante su labor en el SERUMS especialmente durante los primeros meses. Por ejemplo, el llenado de formatos de atención en establecimientos de salud del MINSA constituyó la principal limitante de los médicos recién egresados para adaptarse a su labor en el SERUMS a pesar de las capacitaciones que se brindaban por parte de las microredes o las DIRESAS:
“Lo primero es el papeleo hacer los FUA y HISS, no tenía idea de cómo hacer eso… hay una capacitación que nos dio la DIRESA pero fue súper rápida, un repaso como si ya supiéramos todo” “A todos los serumistas que conozco los he visto volando… llegan y no saben qué hacer…” “Atender pacientes, dar charlas, visitas familiares en cierto modo ya nos han enseñado eso y no es tan difícil adaptarse… pero esto del papeleo realmente es un dolor de cabeza” “Hacer referencias ¿qué papeles hacer? al menos acá es muy diferente y mucho más tedioso que lo que veía durante mi internado…”
Además, aquellos que debían realizar labores gerenciales como jefes de su establecimiento refirieron que no conocían muchas de las labores de actividades o responsabilidades que les correspondían y la mayoría fueron aprendidas durante su misma labor apoyados por el personal de salud de planta en estos establecimientos:
“Hacer cartas, cargos, informes… como jefe debes de saber hacer eso, algo que hagas de más u omitas puede significar una sanción”, “Elaboración de cartas, memorándums, oficios estamos volando al iniciar el SERUMS” “Los descansos médicos, el manejo de medicamentos por ejemplo en EsSalud debemos prescribir como máximo 1.8 medicamentos por paciente… varios no saben eso, y si te pasas o por otro lado los medicamentos se vencen te los van a cobrar” “Aquí me han apoyado el personal nombrado de la posta… también algunos familiares me han asesorado… ya en última instancia llamaba al coordinador de mi microred”
Finalmente, otro aspecto mencionado por algunos de los médicos recién egresados de importancia fue el conocimiento sobre el manejo de grupos y personal a cargo, específicamente relacionados al tema de liderazgo, productividad y manejo de conflictos con lo cual han tenido que lidiar durante su labor en el SERUMS:
“El serumista debe manejar el trabajo en equipo e interrelaciones personales. Si tienes personal a tu cargo tienes que tener buena muñeca para no tratar de chocar con todos pero que a la vez cumplan con lo que tiene que hacer… temas de liderazgo…”
Aspectos de Salud Pública:
La salud pública constituye uno de los temas centrales a considerar dentro de la labor de todo personal de salud especificamente de aquellos que laboran en centros de atención primaria. En este sentido en nuestro país la labor de los centros de salud de primer nivel de atención bajo la dirección del médico a cargo es la de brindar herramientas y desarrollar estrategias para la promoción de salud y prevención de enfermedades la población asignada bajo su jurisdicción.
- Percepción del médico serumista:
Pese a la responsabilidad e importancia de este aspecto de en los centros de salud en áreas rurales los médicos recién egresados de nuestra universidad refierieron que no tuvieron mayores incovenientes respecto a la realización de actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades como charlas y talleres. Estas actividades en muchos casos no eran directamente supervisadas y eran organizada y diseñadas a partir de la inciativa del médico serumista.
“Yo al menos siento que he aprendido en el pregrado a hacer las fichas familiares y visitas domiciliarias y no he tenido problemas en ese sentido” “Ya yo veía el modo de cómo hacerlo si usar rotafolio, dibujos o power point… la idea es mostrarlo y hablarlo de un modo sencillo para que la gente te entienda”
Sin embargo algunos mencionaron la existencia las guías que disponía el MINSA, que muchos desconocen, para el desarrollo de actividades de prevención para enfermedades como la anemia:
“Existe una normativa… es como una guía en donde dice que cosas puedes decir en tus charlas que no debes olvidar, no sé si es una directiva regional o ministerial, pero existe la normativa”, “Hay una resolución para hacer las visitas y las charlas, pero nunca la leí, era básicamente mi criterio”.
Deberes y derechos de los médicos serumistas.
Este último aspecto si bien no guarda relación directa con la atención brindada a los pacientes en zonas rurales esta direcatamente relacionado con la experiencia de trabajo de los médicos recién egresados de nuestra universidad en el SERUMS. En este sentido el desconocimiento de un deber o el abuso de los derechos laborales puede constituir para los médicos recién egresados un aspecto determinante para determinar como favorable o desafovrable la experiencia vivida en este servicio.
- Percepción del médico serumista:
En este aspecto la gran mayoría de médicos refirió que previo al inicio de su labor en el serums desconocia cuales eran sus deberes o derechos como médicos recién egresados:
“Es necesario saber sobre la parte laboral, como se puede negociar hay bastante normativa que conocer”
Este hecho no solo les ha causado dificultades en su labor por realizar actividades que no les correspondian sino ademas conflictos y desconfianza con su entorno laboral que perjudicaba su experiencia general de trabajo
“Si a veces el personal nombrado abusa de los serumistas, con guardias o turnos que no corresponden, tampoco respetan los dias libres… como uno no sabe bien sus derechos se aprovechan” “Para la realización de necropsias he escuchado de fiscales que los obligan, pero creo que hay un abogado del CMP he escuchado que ha ayudado bastante el algunos casos”.
3. CONCLUSIONES
- El Sistema de Telementoría resultó ser una estrategia sencilla y efectiva para brindar orientación a médicos serumistas respecto al manejo de casos relacionados con especialidades médicas sin embargo su uso se vió limitado solo por una parte de ellos.
- Entre los motivos que limitaron su uso se destacan la poca afluencia de casos clínicos complejos, la dificultad para consultar o contactar con profesionales que no se conocen, la limitación de contar siempre con una señal de internet que permita emitir la consulta en el momento que se necesita, y la demorada respuesta de algunos mentores.
- Sobre la necesidad o déficit de conocimientos y capacidades percibidas por los médicos egresados de nuestra universidad se refieren en orden de importancia:
- Aspectos administrativos
- Aspectos médicos legales
- Derechos y deberes de los serumistas
- Manejo clínico en zonas rurales
- Aspectos interpersonales.
- Salud pública.
4. RECOMENDACIONES
- Se recomienda rediseñar del Sistema de Telementoría de modo que se facilite la comunicación entre médicos serumistas y mentores.
- Este sistema además debe optimizar la labor ejercida por los mentores con el fin de que mas serumistas puedan verse beneficiados de sus enseñanzas.
- El Sistema de Telmentoría y en general todas las estrategias o intervenciones orientadas hacia médicos serumistas recién egresados de nuestra universidad deben buscar cubrir las principales necesidades percibidas por éstos con el fin de facilitar su labor y mejorar su experiencia como médicos rurales de primer nivel de atención.
- Ante el cuestionamiento de la utilidad y efectividad del SERUMS y considerando los riesgos a los que exponen a los profesionales de salud que participan en este programa la Facultad de Medicina debe considerar la creación de un programa alternativo al SERUMS.
- Es importante fortalecer las competencias durante la formación en el pre-grado en los siguientes aspectos:
- Aspectos administrativos: llenado de formatos (FUA, HISS, referencias), aspectos gerenciales (memorandums, oficios, cartas, reportes).
- Aspectos médicos legales: reconocimiento de muertes violentas, uso del SINADEF, correcto llenado del certificado de defunción.
- Derechos y deberes de los serumistas en general.
- Manejo clínico en zonas rurales: conocimiento de la normativa nacional para el manejo de determinadas enfermedades especialmente emergencias obstétricas.
- Aspectos interpersonales: Capacidades y estrategias de comunicación, liderazgo y manejo de grupo.
- Salud pública: conocimiento de la normativa nacional para la realización de determinadas estrategias de salud publica y actividades preventivo promocionales.